contoh surat keterangan tidak mampu

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SUNGAI TEBELIAN

DESA GURUNG KEMPADIK

Jln lintas Dedai kode pos 78651

 

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR:140/82/05/KESRA/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Gurung Kempadik, kecamatan sungai tebelian menerangkan bahwa:

1.      Nama lengkap                : ANGGA SEPTIAN

2.      Jenis kelamin                  : laki-laki

3.      Tempat tanggal lahir      : Banyumas, 03-09-1992

4.      Agama                            : islam

5.      Setatus                            : Mahasiswa

6.      Alamat                            : dusun gurung,RT 04/1, desa gurung kempadik.

  Kec. Sungai tebelian. Kab Sintang, Kalimantan Barat.

Nama tersebut diatas benar-benar  warga Desa gurung kempadik, Kecamatan sungai tebelian dan yang bersangkutan benar-benar berasal dari keluarga yang kurang mampu/miskin.

Surat keterangan ini di berikan atas permintaan yang bersangkutan guna melengkapi persyaratan untuk mendapatkan keringanan biaya  UKT (uang kuliah tunggal).

 Dengan demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan  sebagaimana mestinya :

Gurung Kempadik, 05 Maret 2013

sekertaris Desa

SUNARYO

NIP: 19750325200906100